РЩЖ

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из фолликулярных или парафолликулярных клеток ЩЖ. РЩЖ представлен пятью гистологическими типами:

папиллярным (около 80–85% случаев);
фолликулярным (10–15%);
медуллярным (5%);
низкодифференцированным (1%);
анапластическим (0,1–0,2%).

Медуллярный РЩЖ в 30% случаев имеет наследственную природу, папиллярный РЩЖ — в 4% случаев.
Код по МКБ-10: C73. Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Эпидемиология

Удельный вес РЩЖ в структуре заболеваемости составляет 1% всех злокачественных новообразований. В 2017 г. в РФ выявлено более 12 тыс. новых случаев РЩЖ, что большей частью связано с улучшением диагностики (УЗИ). С другой стороны, до сих пор сказываются последствия радиационной аварии на Чернобыльской атомной электростанции 1986 г. в Орловской, Тульской и Калужской областях. Заболеваемость РЩЖ среди населения, проживающего в юго-западных районах Брянской области, остается аномально высокой по сегодняшний день.

Скрининг и профилактика

Избегать ионизирующего лучевого воздействия на область ЩЖ и нахождения в зоне радиоактивного загрязнения, особенно в детском и подростковом возрасте.

Скрининг папиллярного РЩЖ среди молодого населения обоснован на радиационно загрязненных территориях, а также среди получавших лучевую терапию на область шеи. Семейный генетический скрининг необходимо проводить среди кровных родственников больного наследственной формой медуллярного рака в целях выявления носителей онкомутации в гене RET.

Классификация

Согласно гистологической классификации выделяют пять основных гистологических типов РЩЖ

папиллярным (около 80–85% случаев);
фолликулярным (10–15%);
медуллярным (5%);
низкодифференцированным (1%);
анапластическим (0,1–0,2%).

Выбор тактики ведения (объем операции, РЙТ, терапия левотироксином натрия, диспансерная группа) у больных дифференцированным РЩЖ зависит от группы клинического риска (рецидива/прогрессирования опухоли).
В группе низкого риска операцией выбора является гемитиреоидэктомия + заместительная доза левотироксина натрия (L-тироксин, эутирокс);
В группе умеренного риска — тиреоидэктомия ± лимфодиссекция + РЙТ (30 мКи) + мягкая супрессивная терапия тироксином (ТТГ — 0,2±0,1);В группе высокого риска показана тиреоидэктомия ± лимфодиссекция + РЙТ (100 мКи) + жесткая супрессивная терапия тироксином (ТТГ менее 0,1).

Причины (этиология) и факторы

Выделяют спорадические, семейные, наследственные и радиационно-индуцированные случаи заболевания.
Ионизирующее лучевое воздействие на ЩЖ в детском и подростковом возрасте повышает риск развития папиллярного РЩЖ через 4 года и более после внутреннего облучения (опыт чернобыльской аварии) и через 8 лет и более — после внешнего облучения (лимфогранулематоз, опухоли мозга и др.). Наиболее уязвимый возраст — до 5 лет.
Семейный характер дифференцированного РЩЖ регистрируют в 3–7% случаев, однако наследственная предрасположенность не доказана. В то же время медуллярный РЩЖ в трети случаев имеет наследственную природу, при этом известен этиологический фактор — точковая онкомутация в гене RET. Различают три клинических варианта этого наследственного заболевания: семейный медуллярный РЩЖ, синдром МЭН-2А и МЭН-2В. Вариантов мутаций в гене RET при медуллярном РЩЖ описано более 30, наиболее частыми являются мутации в кодонах 634 и 620.
Клиническая картина
Наиболее частой причиной самостоятельного обращения к врачу служат такие неспецифические симптомы, как ощущение комка в горле, наличие объемного образования на шее, дискомфорт при глотании. Подозрителен на РЩЖ одиночный, плотный фиксированный узел ЩЖ, а также асимметричное безболезненное увеличение лимфатических узлов шеи при отсутствии иных причин лимфаденопатии воспалительного генеза. Настораживающим симптомом служит внезапно возникшая осиплость и односторонний (на стороне узла ЩЖ) паралич гортани. В ряде случаев заболевание манифестирует асимметричным увеличением лимфатических узлов шеи.

Диагностика

Повышенный риск РЩЖ имеют лица с отягощенным семейным (случаи РЩЖ у кровных родственников) и радиационным (облучение на область головы и шеи или проживание в зоне радиоактивного загрязнения), особенно в детском и подростковом возрасте, анамнезом. Неблагоприятный анамнестический фактор — работа в условиях контакта с ионизирующим излучением. При подозрении на медуллярный РЩЖ во время сбора семейного анамнеза необходимо тщательно опросить кровных родственников на предмет наличия в семье случаев медуллярного РЩЖ или других компонентов синдрома МЭН-2 — опухолей надпочечников и паращитовидных желез.
При осмотре и пальпаторном обследовании шеи оценивается локализация, плотность, болезненность и смещаемость опухолевых узлов в проекции ЩЖ, а также состояние лимфатических узлов шеи. Злокачественная опухоль в щитовидной железе чаще всего плотная и безболезненная, увеличение лимфатических узлов шеи на одноименной стороне должно настораживать.

Лабораторные исследования

При подозрении на опухоль ЩЖ для исключения медуллярного рака необходимо исследовать содержание кальцитонина в крови и при его повышении выполнить УЗИ и КТ надпочечников в целях исключения феохромоцитомы. У всех больных медуллярным РЩЖ необходимо проводить молекулярно-биологический анализ гена RET на предмет наличия герминальной (наследуемой) онкомутации. При обнаружении таковой целесообразно провести семейный генетический скрининг кровных родственников больного, в первую очередь детей.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — основной метод в первичной оценке структурной патологии ЩЖ и регионарных лимфатических узлов шеи. Исследование шеи проводят линейным датчиком 7,5–10 МГц. Если узел ЩЖ имеет нечеткие контуры, неправильную форму, кальцинаты, деформирована капсула железы, — это должно насторожить врача о возможной злокачественной природе новообразования. При выполнении УЗИ оценивается состояние зон регионарного лимфооттока для исключения метастатической диссеминации.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием — «золотой стандарт» предоперационной дифференциальной диагностики РЩЖ. Чувствительность ТАБ ограничена неинформативными пунктатами и цитологической картиной фолликулярной неоплазии (опухоли без возможности дополнительных уточнений), под которой в 20% случаев скрывается злокачественная природа новообразования ЩЖ. При заборе в достаточном количестве цитологического клеточного материала ТАБ в 80–96% случаев позволяет диагностировать РЩЖ и его гистологический тип — в 60–70% случаев. Чувствительность метода напрямую зависит от качества пункционного материала и опыта цитолога. В случае неинформативных мазков ТАБ рекомендуют повторить.

ТАБ целесообразно использовать для уточнения морфологической характеристики впервые выявленных и/или увеличивающихся в размерах узлов ЩЖ при достижении ими размера 1 см. Технически образование ЩЖ можно пунктировать начиная с 3–4 мм, однако распространенность таких узлов в популяции довольно высока, а потенциал их злокачественности чаще всего невысокий. Именно поэтому Европейская тиреоидная ассоциация, как и Российская ассоциация эндокринологов, считает целесообразным выполнение ТАБ при размерах узла от 1 см. При подозрении на прорастание капсулы ЩЖ, асимметрично или округлых/кистозных увеличенных регионарных лимфатических узлах ТАБ следует выполнять независимо от размера образований. Сцинтиграфия шеи с натрия пертехнетатом [99mТс] или радиоактивным йодом (123I, 131I) не дает информации о морфологической природе опухоли и не применяется при РЩЖ.

Эпидемиология

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными опухолями (аденомой), узловым зобом, узловыми формами тиреоидита, тиреоидитом Риделя.
При нарушении голоса необходима консультация оториноларинголога-фониатра.
Лечение
Радикальное хирургическое удаление местнораспространенных случаев заболевания и комбинированное лечение потенциально диссеминированных форм РЩЖ.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение РЩЖ эффективнее и безопаснее проводить в специализированном медицинском учреждении руками опытных хирургов, выполняющих не менее 50 операций на щитовидной железе в год (международный стандарт).
Выбор тактики лечения высокодифференцированного РЩЖ определяется в зависимости от клинической группы риска по развитию рецидива/прогрессирования заболевания.
Терапия радиоактивным йодом (радиойодтерапия РЙТ)
РЙТ ¹³¹I — составная часть комбинированной схемы лечения, применяемой при папиллярном, фолликулярном и низкодифференцированном РЩЖ. Цели лучевой радионуклидной терапии:

выключение (абляция) оставшейся после тиреоидэктомии ткани ЩЖ;
удаление опухолевой ткани и метастазов, способных накапливать радиоактивный йод.

Последовательность подготовки и проведения

Тиреоидэктомия (± лимфодиссекция)
Первый курс РЙТ, так называемая радиойодабляция (через 3–4 нед после операции). Перед радиойодабляцией выполняют сцинтиграфию с натрия пертехнетатом (99mТс). Если накопление в проекции шеи превышает 1,6%, рекомендуют повторную операцию
Контроль за уровнем ТТГ, тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину через 3 мес.
Отмена левотироксина натрия (за месяц) или лиотиронина (за 12 дней).
Повторный курс РЙТ или радиойоддиагностики (по показаниям). Необходимо отметить, что РЙТ далеко не всегда эффективна в лечении нерезектабельных очагов рецидива или отдаленных метастазов дифференцированных типов (папиллярного, фолликулярного) РЩЖ и очень редко при низкодифференцированных карциномах. При выявлении радиойодрезистентных (не накапливающих йод) очагов опухоли или прогрессировании опухоли на фоне РЙТ встает вопрос об альтернативной системной терапии. Химиотерапия и дистанционная лучевая терапия не эффективны. В последнее время при радиойодрезистентных метастазах дифференцированных типов РЩЖ в качестве терапии выбора рассматривается применение мультикиназных ингибиторов. Препаратами выбора являются сорафениб (Нексавар♠) и ленватиниб (Ленвима♠).

Медикаментозное лечение

После хирургического или комбинированного лечения папиллярного, фолликулярного и низкодифференцированного РЩЖ назначают терапию левотироксином натрия в дозе, вызывающей подавление (супрессию) секреции ТТГ гипофизом до уровня менее 0,1 мЕ/л. Для определения начальной дозы левотироксина натрия учитывают объем операции на щитовидной железе, возраст и массу тела пациента. Коррекцию терапии осуществляют через 2–3 мес после назначения. Дозу считают адекватно подобранной, если при эутиреоидном клиническом состоянии больного концентрация ТТГ в сыворотке крови ниже нижней границы диапазона референтных значений нормы, а содержание Т₄ — на верхней границе. При медуллярном и анапластическом РЩЖ назначают заместительную терапию левотироксином натрия.
Дальнейшее ведение
Больные, прооперированные по поводу РЩЖ, подлежат обязательному диспансерному наблюдению онкологом и эндокринологом. Объем и периодичность контрольных обследований определяется индивидуально в зависимости первичного и динамического риска рецидива опухоли.
Объем диагностических исследований при контрольных обследованиях пациентов с дифференцированным РЩЖ, как правило, включает:

УЗИ шеи (по показаниям ТАБ, которая при пункции лимфатических узлов рекомендуется дополнять определением опухолевого маркера с смыве пункционной иглы)
Определение опухолевых маркеров в крови: тиреоглобулина (Тг) и антител к нему (атТг), в случае МРЩЖ – кальцитонин (Кт) и раково-эмбриональный антиген (РЭА)
Сцинтиграфию всего тела с радиойодом (ОФЭКТ, ОФЭКТ/КТ) – по показаниям
Определение ТТГ и свободного Т4 (по показаниям)
МСКТ или рентгенографию легких (раз в год)
Определение в крови кальция и фосфора, ПТГ (по показаниям)
Остеосцинтиграфию (по показаниям)

Прогноз

Прогноз при папиллярном и фолликулярном РЩЖ чаще всего благоприятный. Применение современных подходов к лечению позволяет достичь показателя 10-летней выживаемости не менее чем у 94% больных. При медуллярном РЩЖ прогноз в значительной степени зависит от наличия регионарных метастазов на момент выявления заболевания. При отсутствии метастазов 10-летняя выживаемость находится на уровне 80–90%, при наличии метастазов — не превышает 40%. Выполнение обширных хирургических вмешательств повышает вероятность радикальности излечения. Отдаленные метастазы значительно ухудшают прогноз. Низкодифференцированный и, в большей степени, анапластический РЩЖ — прогностически неблагоприятные гистологические типы РЩЖ. Хирургически резектабельные случаи анапластического РЩЖ очень редки. Выживаемость при анапластическом РЩЖ не превышает 1 года.

Информация для пациента

РЩЖ при условии его адекватного лечения чаще всего имеет благоприятный прогноз, за исключением медуллярных, низкодифференцированных и анапластических карцином. Основной метод лечения — хирургический, который часто дополняют терапией радиоактивным йодом. После хирургического или комбинированного лечения назначают терапию левотироксином натрия с рекомендацией наблюдения у онколога и эндокринолога. Период наблюдения составляет от 10 до 40 лет в зависимости от гистологического типа опухоли. Получать лечение и наблюдаться при РЩЖ эффективнее и безопаснее в специализированных медицинских учреждениях, способных оказывать профилактическую, диагностическую и лечебную помощь в соответствии с международными стандартами.